にじいろポッケご利用当日申告書 サンプル
ご利用日時 年 月 日 : ~ :
○託児中緊急連絡先(携帯電話) (所有者 )
ふりがな
お子様名 男・女
平成 年 月 日 生 ( 才 ヶ月)
日常の保育 家庭内・保育園・幼稚園
本日の体調 良 便 + -
昼寝の状況 (する ( 時~ 時 時間程度 ・ しない)
①これまでに大きな病気をしましたか。(ある ・ ない )
②これまでに大きなケガをしましたか。(ある ・ ない )
③アレルギーはありますか。 (ある ・ ない )
④ひきつけを起こした事はありますか。( ある ・ ない )
・ある場合 初回 ヶ月頃(その後 回) ・熱性けいれんの場合 ℃以上
⑤スタッフに把握してほしいクセや症状があればお書き下さい。
ふりがな
お子様名 男・女
平成 年 月 日 生 ( 才 ヶ月)
日常の保育 家庭内・保育園・幼稚園
本日の体調 良 便 + -
昼寝の状況 (する ( 時~ 時 時間程度 ・ しない)
①これまでに大きな病気をしましたか。(ある ・ ない )
②これまでに大きなケガをしましたか。(ある ・ ない )
③アレルギーはありますか。 (ある ・ ない )
④ひきつけを起こした事はありますか。( ある ・ ない )
・ある場合 初回 ヶ月頃(その後 回) ・熱性けいれんの場合 ℃以上
⑤スタッフに把握してほしいクセや症状があればお書き下さい。
※お預かり中の、スタッフの不手際による事故に関してのみ保険の対象となります。