ご利用日時　 　　年　　月　　日　　　：　　～　　：
○託児中緊急連絡先（携帯電話）　　　　　　　　　　　（所有者　　　）

ふりがな
お子様名 　　　　　　　　　　　男・女
平成　　 年　 月　 日 生　（ 　　才 　　ヶ月）
日常の保育　　　家庭内･保育園･幼稚園
本日の体調　　　良　　　　　便　+　－
昼寝の状況　　（する　（　　時～　　時　　　　時間程度　・　しない）

①これまでに大きな病気をしましたか。（ある ・ ない ）
②これまでに大きなケガをしましたか。（ある ・ ない ）
③アレルギーはありますか。 （ある ・ ない ）
④ひきつけを起こした事はありますか。（ ある ・ ない ）
・ある場合 初回　 ヶ月頃（その後 　回） ・熱性けいれんの場合 　℃以上
⑤スタッフに把握してほしいクセや症状があればお書き下さい。

ふりがな
お子様名 　　　　　　　　　　　男・女
平成　　 年　 月　 日 生　（ 　　才 　　ヶ月）
日常の保育　　　家庭内･保育園･幼稚園
本日の体調　　　良　　　　　便　+　－
昼寝の状況　　（する　（　　時～　　時　　　　時間程度　・　しない）

①これまでに大きな病気をしましたか。（ある ・ ない ）
②これまでに大きなケガをしましたか。（ある ・ ない ）
③アレルギーはありますか。 （ある ・ ない ）
④ひきつけを起こした事はありますか。（ ある ・ ない ）
・ある場合 初回　 ヶ月頃（その後 　回） ・熱性けいれんの場合 　℃以上
⑤スタッフに把握してほしいクセや症状があればお書き下さい。

※お預かり中の、スタッフの不手際による事故に関してのみ保険の対象となります。