にじいろポッケご利用当日申告書 サンプル

ご利用日時    年   月   日   :  ~  :
○託児中緊急連絡先(携帯電話)           (所有者    )   

※お二人以上預ける場合は、人数分印刷してお一人ずつご記入下さい。二人目以降は、以下の部分のみのご記入で結構です。

 

 ふりがな
お子様名:            呼び名:        

  • 生年月日:   年  月  日   ●性別:男・女・その他(←もし配慮の必要があれば)
    ●日常の保育   保育園・幼稚園・小学校・家庭内(家族以外の託児は… 初めて・経験あり)
    ●本日の体調   良   悪     便 + -
    ●食事・おやつの注意点、時間など (                       )

※乳児の場合:最後のミルク(  :  頃)次のミルク(  :  頃)間隔(    分)

       食後のミルク なし・あり(   ml程度)
●昼寝の状況  する(  :  ~  :   頃/   時間程度)・ しない
 寝るとき、ぐずった時の対応(抱っこ・おんぶなど)(            )
●好きな遊び (                       )

①これまでに大きな病気をしましたか? ( ある ・ ない ) 
②これまでに大きなケガをしましたか? ( ある ・ ない )
③アレルギーはありますか? ( ある ・ ない )
④ひきつけを起こした事はありますか? ( ある ・ ない )
 ・ある場合 初回   ヶ月頃(その後   回)・熱性けいれんの場合    ℃以上
●その他、スタッフに把握してほしいクセや症状があればお書き下さい。
(                                       )