にじいろポッケご利用当日申告書 サンプル

ご利用日時    年  月  日   :  ~  :
○託児中緊急連絡先(携帯電話)           (所有者   )

ふりがな
お子様名            男・女
平成   年  月  日 生 (   才   ヶ月)
日常の保育   家庭内・保育園・幼稚園
本日の体調   良     便 + -
昼寝の状況  (する (  時~  時    時間程度 ・ しない)

①これまでに大きな病気をしましたか。(ある ・ ない )
②これまでに大きなケガをしましたか。(ある ・ ない )
③アレルギーはありますか。 (ある ・ ない )
④ひきつけを起こした事はありますか。( ある ・ ない )
・ある場合 初回  ヶ月頃(その後  回) ・熱性けいれんの場合  ℃以上
⑤スタッフに把握してほしいクセや症状があればお書き下さい。

ふりがな
お子様名            男・女
平成   年  月  日 生 (   才   ヶ月)
日常の保育   家庭内・保育園・幼稚園
本日の体調   良     便 + -
昼寝の状況  (する (  時~  時    時間程度 ・ しない)

①これまでに大きな病気をしましたか。(ある ・ ない )
②これまでに大きなケガをしましたか。(ある ・ ない )
③アレルギーはありますか。 (ある ・ ない )
④ひきつけを起こした事はありますか。( ある ・ ない )
・ある場合 初回  ヶ月頃(その後  回) ・熱性けいれんの場合  ℃以上
⑤スタッフに把握してほしいクセや症状があればお書き下さい。

※お預かり中の、スタッフの不手際による事故に関してのみ保険の対象となります。