ご利用日時　 　　年　　　月　　　日　　　：　　～　　：
○託児中緊急連絡先（携帯電話）　　　　　　　　　　　（所有者　　　　）　　　

※お二人以上預ける場合は、人数分印刷してお一人ずつご記入下さい。二人目以降は、以下の部分のみのご記入で結構です。

　ふりがな
お子様名： 　　　　　　　　　　　呼び名：　　　　　　　　

• 生年月日：　　　年　　月　　日　　　●性別：男・女・その他（←もし配慮の必要があれば）
  ●日常の保育　　　保育園・幼稚園・小学校・家庭内（家族以外の託児は…　初めて・経験あり）
  ●本日の体調　　　良　　　悪　　　　　便　+　－
  ●食事・おやつの注意点、時間など　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）

※乳児の場合：最後のミルク（　　：　　頃）次のミルク（　　：　　頃）間隔（　　　　分）

　　　　　　　食後のミルク　なし・あり（　　　ml程度）
●昼寝の状況　　する（　　：　　～　　：　　　頃／　　　時間程度）・　しない
　寝るとき、ぐずった時の対応（抱っこ・おんぶなど）（　　　　　　　　　　　　）
●好きな遊び　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

①これまでに大きな病気をしましたか？　（ ある ・ ない ）　
②これまでに大きなケガをしましたか？　（ ある ・ ない ）
③アレルギーはありますか？　（ ある ・ ない ）
④ひきつけを起こした事はありますか？　（ ある ・ ない ）
　・ある場合　初回　 　ヶ月頃（その後　 　回）・熱性けいれんの場合 　　　℃以上
●その他、スタッフに把握してほしいクセや症状があればお書き下さい。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）