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■申し込み日時について■

託児希望日 (必須)

申し込み種類 (必須)

定員を超えている場合、キャンセル待ちをしますか? (必須)

ご利用希望時間帯(延長希望がある場合はそれも含む) (必須)

■申込者について■

保護者お名前 (必須)

保護者フリガナ (必須)

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)
- -

住所 (必須)

■お子様について■

※2名以上の場合は、1人1回ずつに分けてフォームを送信して下さい。

お子様お名前 (必須)

お子様フリガナ (必須)

性別 (必須)

託児日時点での年齢 (必須)

託児日時点での月齢 (必須)

★お子様について、注意事項・申告事項、対処方法がありましたらお申し出ください。(例:アレルギー、脱臼経験など)
お世話にあたり配慮に努めますが、専門的なケアが必要な場合は、必ずしも十分な対応ができない場合があります。お子様のためにも、必ず正確にご申告をお願い致します。

注意事項・申告事項、対処方法 (必須)

■その他■

写真撮影・公開について、当てはまるものを選んで下さい。
「顔も公開」は、HPやパンフレットなどへの使用を想定しています。
「利用者にだけ限定公開」は、利用者の方にのみ、託児時の写真を限定公開し、閲覧・購入できるサービスを想定しています。

※「5. 一般公開でも限定公開でも、顔は隠して欲しい」を選択の場合、ご自身のお子様についても、顔入りのお写真のご提供はできません。

タクシー「相乗り」を希望の方は、出発希望時間と人数をお書き下さい。可能かどうか調整致します。

クーポンをご利用の場合は、必要事項をご記入下さい。

その他、連絡事項やご質問があればどうぞ

「企画概要」「ご利用の流れ」をすべてお読みの上、ご同意いただけましたか?

「同意書(ご利用の流れ参照)」をお読みの上、ご同意いただけましたか?