にじいろポッケご利用当日申告書 サンプル

ご利用日時    年   月   日   :  ~  :  

※お二人以上預ける場合は、人数分印刷してお一人ずつご記入下さい。二人目以降は、以下の部分のみのご記入で結構です。

     ふりがな
お子様名:            呼び名:        

●本日の体調:   良   悪     [便] + -

●乳児の場合のミルクについて:
 最後のミルク(  :  頃)次のミルク(  :  頃)間隔(    分)
 食後のミルク なし・あり(   ml程度)

●その他、事前申告フォームで申告し忘れていたこと等がありましたら、ご記入下さい。
(                                       )