ご利用日時 年 月 日 ： ～ ：
※お二人以上預ける場合は、人数分印刷してお一人ずつご記入下さい。二人目以降は、以下の部分のみのご記入で結構です。
ふりがな
お子様名： 呼び名：
●本日の体調： 良 悪 [便] + －
●乳児の場合のミルクについて：
最後のミルク（ ： 頃）次のミルク（ ： 頃）間隔（ 分）
食後のミルク なし・あり（ ml程度）
●その他、事前申告フォームで申告し忘れていたこと等がありましたら、ご記入下さい。
（ ）