申込み時間 ： ～ ：
当日到着時間 ：
お迎え予定時間 ：
※申込み時間と変更がある場合は必ず保育スタッフにご確認ください。
※規定の時間を超過する場合の延長料金は1人650円/15分です。
※お二人以上預ける場合は、人数分印刷してお一人ずつご記入ください。二人目以降は、以下の部分のみのご記入ください。
ふりがな
お子様名： 呼び名： （ 歳 ヶ月）
※月齢は3歳未満のお子様のみご記入下さい。
●本日の体調： 問題なし 鼻水 咳 下痢気味
その他（ ）
[便] + － [体温] ℃（平熱 ℃）
●乳児の場合のミルクについて：
最後のミルク（ ： 頃）次のミルク（ ： 頃）間隔（ 分）
食後のミルク なし・あり（ ml程度）
●その他、事前申告フォームで申告し忘れていたこと等がありましたら、ご記入下さい。
（ ）